1. Comment est évaluée l’invalidité ?
L’évaluation de l’invalidité doit être basée exclusivement sur votre impossibilité d’exercer votre métier sans prendre en compte les possibilités d’en exercer un autre et donc des possibilités de reclassement professionnel. Il doit s’agir d’une évaluation dite « professionnelle » réalisée par un expert médical indépendant. L’évaluation doit exclure toute référence aux régimes d’assurance maladie obligatoire ou à d’autres barèmes/référentiels.
Prenons par exemple le cas d’un chirurgien cardiologue incapable de continuer à exercer son activité suite à la perte de son pouce lors d’un accident de bricolage. Une clause de reclassement professionnel ou une évaluation sur un mode fonctionnel, lui ferait perdre l’indemnisation intégrale au motif qu’il pourrait, par exemple, exercer à titre libéral sans activité chirurgicale.
2. Comment est calculée l’indemnisation versée ?
Ce point est essentiel car il déterminera le calcul du montant que vous toucherez tous les mois. Il existe plusieurs modes de calcul possibles : T/66, règle proportionnelle, taux fixe, grille spécifique, etc. Retenez simplement que le mode le plus avantageux pour vous est le mode T/66.
Comparons par exemple la règle T/66 (ou T est le taux d’invalidité) avec la règle proportionnelle. Prenons un taux d’invalidité de 40% et une garantie contractuelle de 5.000€ / mois.
Règle T/66 : 40/66*5.000€ =3.030€ / mois à percevoir,
Règle proportionnelle : 40%*5.000€ = 2.000€
Soit un avantage mensuel pour la règle T/66 de 1.030€ que vous toucherez en plus tous les mois soit plus de 12.000€ / an et ce jusqu’à la retraite (soit gain de plus de 240.000€ sur 20 ans) !
3. Quel est le seuil de déclenchement de l’indemnisation en invalidité ?
Ce seuil est important car il signifie que si l’évaluation de votre invalidité est inférieure au seuil prévu, vous ne toucherez rien ! Les meilleurs contrats de prévoyance santé prévoient une indemnisation à partir d’une invalidité de 16%, même si cela varie en fonction des professions. Un seuil faible est d’autant plus important que les invalidités légères sont plus fréquentes. Le minimum acceptable se situe à 33%.
Sur une garantie contractuelle de 5.000€ / mois avec une règle T/66 et une invalidité de 20% :
- Déclenchement à 16% : indemnité mensuelle de 20/66*5.000 = 1.515€ / mois
- Déclenchement à 33% : aucune indemnité
Soit un gain mensuel de 1.515€ / mois ou 18.200€ / an jusqu’à la retraite (soit un gain de 363.200€ en 20 ans).
4. Quelles sont les exclusions du contrat Madelin ?
Les affections psychiques et disco-vertébrales étant statistiquement les plus fréquentes auprès des professionnels de santé, elles doivent être étudiées prioritairement afin de s’assurer de pouvoir être indemnisé dans ces situations.
Pour information, la 1ere cause de maladie et d’invalidité chez les médecins concerne les affections psychiques à plus de 40% en 2016 (selon la CARMF qui est leur caisse du régime obligatoire). Les affections psychiques y compris le burn out doivent donc être garanties sans condition.
Il faut en complément s’assurer que l’indemnisation se fait sans limitation dans le temps ni dégressivité et de l’absence de critères de la durée d’hospitalisation minimum (2, 5 voire 30 jours parfois requis)
Coté maladies disco-vertébrales, il convient de vérifier qu’il n’est pas exigé d’objectivation par imagerie ni d’acte chirurgical pour être indemnisé.
5. Quelle est la franchise ou carence en cas de maladie, accident et hospitalisation ?
Le point principal consiste à choisir des délais de carence ou franchise adaptés à votre situation personnelle. Ces délais correspondent simplement à la période d’attente pendant laquelle vous n’êtes pas indemnisé et devrez donc vous débrouillez. Plus les délais de franchise sont courts, plus vous êtes indemnisé rapidement et donc plus le coût de votre contrat de prévoyance Madelin augmente. Il faut donc trouver le juste équilibre entre confort, protection et prix.
Les contrats de prévoyance prévoient aussi généralement 2 voire 3 niveaux de carence selon que l’origine de la maladie provient d’une maladie, d’une hospitalisation ou d’un accident. Chaque niveau peut être modulé pour être adapté à la situation de chaque professionnel de santé. A noter, qu’en cas d’hospitalisation et d’accident la franchise généralement prévue par défaut est de trois jours, elle peut être supprimée ou allongée.
La maladie étant statistiquement la plus fréquente, vous devez prioritairement choisir la franchise correspondante. Elle débute généralement à 15 jours et être facilement portée à 30, 60 voir 90 jours ce qui vous fait alors bénéficier d’économies substantielles. Pour vous aider à vous décider sur ce point, pensez simplement à la durée pendant laquelle vous et votre famille pouvez raisonnablement « tenir » sans avoir de revenus tout en continuant à payer vos charges.
Un infirmier libéral réalisant ses tournées en scooter (et donc plus soumis au risque d’accident), aura intérêt à privilégier une carence faible de 3 jours en cas d’accident contrairement à un médecin hospitalier célibataire et sans activité sportive à risque, qui pourra opter pour une franchise de 15 ou 30 jours.
Concernant la grossesse, abordez avec votre conseiller ce sujet spécifique tout en gardant à l’esprit que même si elle n’avait pas été anticipé, vous disposez de quelques mois pour le gérer au mieux. Les grossesses pathologiques seront aussi analysées spécifiquement en fonction de votre situation et activité.
6. Quel mode d’indemnisation choisir entre indemnitaire et forfaitaire ?
Il existe deux modes alternatifs pour garantir votre revenu (communément appelé « indemnités journalières ») en dehors des remboursements des frais de soins : le mode forfaitaire et indemnitaire. Le mode forfaitaire est le plus simple car il signifie que les montants d’indemnisation prévus au contrat vous seront versés sans avoir besoin de communiquer les justificatifs de vos revenus, justificatifs indispensables dans le mode indemnitaire.
En effet, le mode indemnitaire correspond à un plafond d’indemnisation sachant que vous ne serez indemnisé que sur la réalité de vos revenus passés après les avoirs dûment justifiés (bilans, attestations de revenus, feuilles d’imposition, …).
Si votre activité et vos revenus varient, vous aurez intérêt à privilégier une indemnisation en mode forfaitaire pour bénéficier d’une indemnisation sur un montant fixe. Le mode forfaitaire est aussi beaucoup plus confortable et implique généralement une majoration tarifaire d’environ dix pour cent.
7. Quel est l’impact d’une reprise temporaire ou progressive du travail ?
Il est régulièrement admis qu’une reprise progressive ou temporaire de l’activité professionnelle peut avoir des effets bénéfiques. Il est donc important de savoir quels seraient les impacts potentiels sur votre indemnisation : en clair, seriez-vous toujours indemnisé ? Si oui, dans quelle proportion ?
Pour faire simple, nous vous invitons à vérifier dans le contrat de prévoyance, deux points en priorité :
- La possibilité d’être indemnisé durant les mi-temps thérapeutiques et si oui, pendant combien de temps et sur quelle base ?
- La possibilité de reprendre une activité professionnelle à temps partiel en cas d’invalidité sans perte ni réduction de l’indemnisation de votre contrat de prévoyance Madelin
